着衣相談会申込みフォーム

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参加希望日必須	10月11日（水）
参加希望時間必須	第一希望　第二希望
通院中の病院または治療院必須
相談会参加について医療者に相談している必須	はいいいえ
装着指示書の有無必須	取得済みまたは取得予定の方取得予定がないまたはわからない方
現在の圧迫状況必須	圧迫している圧迫していない
相談内容必須